医保局动刀：成立一年半，推出24项重磅政策，创新6大领域

今天是国家医保局成立的第552天。

在诞生之初，国家医保局就承担着“三医联动”的使命，背负了医保控费、基金监管、信息化建设等诸多期望，体现了党中央国务院深化医疗改革的决心。时间过去了一年半，国家医保局交出了一份怎样的成绩单？

据官网数据，截至2018年末，基本医疗保险参保人数占全国总人口的95％以上，国家医保局管理着超过2万亿人民币的医保基金。作为医疗最重要的支付方，国家医保局的一举一动都将给行业带来深远的影响。

从医保目录的大调整，到药品的集中采购；从医保信息化和标准化的建设，到互联网医疗支付形式的推出；从异地就医的打通，到医保基金的控费。国家医保局的成绩不可谓不亮眼。

过去的这552天，国家医保局共推出了24项重磅政策，有122次实际动态，创新了6大领域。如果医疗是块顽疾，国家医保局就像是一个主治医生，已开始动刀。

2018年3月国务院开启机构大改革，国家医保局和其它24个部门一样，是一个新组建的部门。其它的部门都相继挂牌，而国家医保局直到5月31日，才最后一个挂牌。

这像是某种隐喻：

我们要去往的地方，路途遥远，不能放弃，更不能操之过急。

01 初心

2018年年初，国务院发布《深化党和国家机构改革方案》，国家医保局作为首个国家层面的独立医疗保障机构进入公众视野，与新组建的国家卫生健康委员会一起，承担起外界对医保、医疗、医药三医联动的期待。

医改已进入到深水区，不发挥强力的改革措施，就很难往前突破。

在过去的体制里，以往这一块的管理是分散在四个部门的手里。城镇职工、城镇居民的医保由人社部管理，新农合由卫计委管理，医疗救助由民政部管理，而医疗服务和药品价格管理在发改委。要真正统筹管理，就必须将这些职能整合，成立新的管理部门。这种整合，不仅可以使医保基金得到充分的管理和调控，还可以超级买方的身份去做降低药价、信息标准化建设、推动行业变革等一系列事情。

集中了权力，才能真正去办大事。

5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，一局三副的领导班子也搭建完成。原财政部副部长胡静林担任首任局长，其它三位副局长是施子海、陈金甫、李滔。领导班子里的每个人都可谓大有来头。

局长胡静林是经济学博士，著（译）有《国有企业改革和途径》、《人力资本和企业制度创新》、《金融资产评估》、《美国联邦政府预算》等多部论著，在财政部副部长的岗位上分管办公厅、农业司、金融司等。

施子海是北京师范大学毕业，获得过经济学硕士学位；陈金甫的专业背景也是经济学；李滔是医学博士。

国家医保局被定位为医疗服务的主要购买者，便于更好的发挥其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置的决定性作用，下设“六司一办”。

随着国家医保局的正式挂牌办公，改革的利剑已出鞘。

02出手

2018年7月，《我不是药神》热播，片子里讲述的许多问题反应了大众的心声，一上映，豆瓣上直接开出了9分的评分。

针对民众反映强烈的问题，国家医保局出手了。同月，国家医保局的官网上挂出了成立以来的第一个重磅政策，《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》。

出台这个政策的逻辑是，国家医保局手握约2万亿人民币的医保基金，在巨大的议价能力面前，通过集中采购和降税的手段，自然就将药品终端的价格降了下来。

以此作为开场，国家医保局频频出手。

据动脉网统计，在一年半的时间里，国家医保局共发布了24项重磅政策，涉及到医保信息标准化建设、互联网医疗、基层医疗、医保基金监管等诸多领域。

国家医保局成立以来出台的政策

资料来源：国家医保局官网

从这个表格中，我们可看出，国家医保局的工作主要围绕医保基金管理、医保目录调整和药品价格这三方面展开。

这三面又可具体拆分为：打击骗保套保，《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见；再次启动医保目录调整，建立医保目录动态调整机制；启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作；推进异地就医，合并生育保险和职工基本医疗保险、医保扶贫等；开展“4＋7”带量采购试点，并启动第三次抗癌药品医保准入谈判等。

每一次政策的出台，都像重磅炸弹一样，在行业里引起了巨大的反响。

医疗产业链上的各企业，有的开始居安思危，有的紧急刹车，有的如鱼得水，总之，一切都指向了变革。

03变革

从国家医保局推出的政策中，我们选出政策影响最深刻的6大领域做出分析，它们分别是医保基金监管、医保目录调整、药品集中采购、医保信息化和信息标准化、互联网医疗、DRGs。

1．医保基金监管

防范基金风险，发挥基金效能，是医保工作的重要职责，加强医保基金监管更是一项需要全社会共同参与的持久战。

2018年9月起，国家医保局联合卫健委等6部门在全国范围内开展“打击欺诈骗保专项行动”，这是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。随后央视曝光“沈阳骗保案”，国家医保局就在各地自查的基础上迅速开展了自查的“回头看”，并公布全国打击欺诈骗保举报电话。

2018年11月底，国家医保局发布了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各级医保管理部门在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中要严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

随后的12月份国家医保局又出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，进一步强化打击骗保工作。对经举办查实的举报人，可给予10万元以内的直接奖励。

2019年2月份，又发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。

经过种种努力，目前基本在全国范围内形成了打击欺诈骗保的高压态势，并由此形成落实责任，畅通举报投诉渠道，发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。

在医保基金监管上，国家医保局交出的成绩单是：截至2018年末，各地共检查定点医药机构27．20万家，查处违约违规违法机构6．63万家；各地共核查存在疑似违规行为的参保人员2．42万人，暂停医保卡结算8283人、行政处罚77人、移交司法机关487人；共追回医保资金10．08亿元。

2．医保信息化和信息标准化建设

我国医保信息系统，长期以来存在着三大问题：一是标准不统一、数据不互认，无法形成全国层面、区域层面的大数据，更谈不上进行有效的大数据分析；二是系统分割、难以共享，全国近400个统筹区几乎都自建信息系统，并分散在人社、民政、卫健等不同部门，导致相互之间衔接不畅；三是区域封闭、孤岛现象突出，各统筹区医保数据实行封闭管理，每个统筹区都是一个“信息孤岛”，你进不来，我也出不去，大家自娱自乐。

建立全国统一的医保信息系统，成了国家医保局面临的一个首要问题。

国家医保局胡静林局长在全国医保工作会议上提出了信息化建设“一二三四”的目标，即建设全国统一的医保信息系统，搭建国家和省两级医保信息平台，提高全国医保的标准化、智能化、信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统。

这是推进医保信息化建设的重要遵循，也是国家医保局开展后续工作的总体目标。

国家医保局挂牌2个月就成立了网信领导小组。

2019年3月，国家医保局发布了《关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》，将天津、河北等16个省（直辖市）列为医疗保障信息化建设试点地区。

2019年6月，经过十个月从无到有的准备，“医保业务编码标准动态维护”在国家医疗保障局的官方网站窗口上线试运行，标志着国家医疗保障信息平台正式落地，15项信息业务编码标准之中的“疾病诊断和手术操作”、“药品”、“医疗服务项目”和“医用耗材”4项医保信息业务编码率先上线。

国家医保局正在推进的医保信息化和信息标准化项目

在医保标准化建设方面，《医疗保障标准化工作指导意见》指出，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

在医保信息化建设方面，包含14个子系统的信息平台建设工程项目已完成立项与公开招标采购工作，进入了实质性的实施阶段。