RDN曲折发展路，美敦力折戟的高血压治疗起死回生？

2020年12月,FDA针对难治性高血压的治疗,分别授予了三家公司的肾动脉神经消融(RDN)产品以“突破性设备”(Breakthrough Device)的认定,这对于全球患病人数众多的难治性高血压患者来说是个等待已久的好消息。同时,对于RDN行业来说,也意味着从2014年遭遇临床试验折戟以来,终于迎来了起死回生的时刻。

RDN疗法的获批,意味着难治性高血压患者有了有效的降压疗法,以往,这类患者在达到干体重,在恰当、足量的三联降压药物治疗下血压仍高于140/90mmHg。

RDN能够为难治性高血压患者带来福音,在未来也有机会拓展适应群体,为不愿吃药,希望提升生活质量,减少服药频次的年轻患者提供选择。

RDN这一疗法获得FDA的认可,整整经历了近20年的时间,中间还一度经历了低谷,巨头纷纷离场,直到2020年,终于逆风翻盘。

2014年前,RDN行业热闹非凡,强生、美敦力、波士顿科学、雅培等行业巨头纷纷布局,全球为收购RDN技术产生的并购金额超过50亿美金。而在2014年后,美敦力的临床试验未达到预期终点,重创行业信心,而后波士顿科学、雅培、强生纷纷都放弃了这一管线。只剩下美敦力在遭遇重挫后,立即卷土重来,2015年紧接着就开展了新的临床试验,这轮临床试验直到2020年才公布临床数据,临床有效的数据一公布立即让行业关注度再次拉升。

在国内,动脉网也感知到这个行业正在逐渐回暖,有创业企业获得了亿级融资,临床试验进程也在稳步推进。RDN行业究竟有什么魔力让美敦力不抛弃不放弃?在跌至冰点后,是什么样的突破让这个行业得以再度攀升?动脉网采访了相关人士进行了调研。

肾动脉神经消融为什么可以治疗高血压

肾动脉神经消融,对于大多数人来说都是非常陌生的词汇,但提到高血压,大家普遍都不陌生。肾动脉的神经消融为何能够治疗高血压?或许是每一个涉足这一领域的人都会提出的问题。背后的关键在于交感神经。

血压是通过体内多个系统(包括神经系统,循环系统和内分泌(激素)系统)的信号复杂地相互作用来控制的。

你可能对肾上腺素的作用并不陌生。肾上腺素让人类在遇到危险时可以保持警觉,随时做好应对。但肾上腺素还有另一个生理作用,那就是作为一种管理血压的激素。肾动脉上富含交感神经丛,肾交感神经过度激活导致肾上腺素分泌、钠重吸收和肾灌注减少。交感神经活动的增加在原发性高血压的病理生理学中起关键作用。

在Recor medical官网上用一张示意图解释了肾脏如何影响血压。

图源自:Recor medical 官网

通过去交感神经治疗高血压的外科手术早在上世纪30年代初就有医生开展,并取得了一定的疗效。2009年,有医生尝试了通过微创的经皮导管实现肾动脉去交感神经射频消融术,开启了微创治疗顽固性高血压的时代。

微创经皮导管的方式让患者在麻醉状态下通过在腹股沟上切一个小切口。通过股动脉穿刺,插入一个小的柔性导管,然后将其放置在供应肾脏的动脉中,在手术中左右两个肾脏动脉都需要接受消融。能量被传递到动脉周围的组织数秒钟,能量产生热量针对交感神经进行消融,切断交感神经,从而实现去交感神经治疗。手术时间大约在30分钟左右,患者没有明显痛苦,多个临床研究都证明了其安全性。

肾动脉神经消融示意图 图片来自:Recor Medical 官网

通过去交感神经来治疗高血压,首先获益的是顽固性高血压患者,顽固性高血压一直是高血压治疗领域的难点。让美敦力在这个领域坚持不懈的重要原因就是难治性高血压的市场潜力。

难治性高血压并不是一种罕见的疾病,据统计显示大约5%-10%的高血压患者存在着药物抵抗的现象。 根据WHO的数据,在世界范围内,有超过10亿的高血压患者,预计这一数字在几年内将增长到15亿。按照5%-10%的概率计算,难治性高血压患者的数量不可小觑。

而在国内,根据最新的中国高血压年会调查数据显示,我国高血压患者已突破3．3亿。按照140/90mmHg的血压控制目标值,据估算我国预计有1000万-3000万左右的顽固性高血压患者。

高血压这种疾病看似普通,但它是导致心血管死亡的最大因素。它会大大增加心脏病发作,中风,心力衰竭和肾脏衰竭的风险。多达25%的晚期肾功能衰竭都是由高血压引起。

除了难治性高血压外,RDN也为高血压患者提供了一种替代性的疗法。美敦力官网的一组数据显示,据估计全球每年高血压的直接费用约为4,000亿美元,几乎20%的高血压患者完全不坚持口服药物治疗,而近一半的人部分不坚持口服药物治疗,这凸显了对替代疗法的需求。

加之,高血压的年轻化也在成为一种趋势,年轻人对于提高生活质量,减少服药的需求更高。在我国,其中,25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率已经超过20%,呈现明显的年轻化趋势。

从潜在的市场范围来看,RDN手术的操作并不难,未来甚至有机会下沉到二级医院中。肾动脉消融的难度比心脏电生理的操作难度低,只有心脏电生理操作难度的 40-50%。对于有心脏电生理消融基础的医生来说,只需1-2例肾动脉消融操作就能完全掌握肾动脉射频消融。

RDN曲折发展路,2014年跌落谷底,2020年终见曙光

RDN这项技术的潜力被多家器械厂商看好,但其产业之路经历了不小的波折。

一开始RDN赛道的确被众多器械厂商看好,2010年,美敦力以8亿美元收购Ardian进入RDN市场;2012年,波士顿科学收购Vessix Vascular进入RDN市场(波士顿科学支付1．25亿美元的前期款,如果Vessix血管公司达到相应研发阶段目标,将在2013年到2017年间再获得至多4亿美元的收购款。)

有业内人士统计,2014年之前,国际上为布局RDN这一技术产生的并购交易超过50亿美元。

但2014年,一场重要临床试验未达到主要疗效终点,RDN市场瞬间跌入谷底。

2014年,由美敦力主导的SYMPLICITY HTN-3 产品临床试验RDN降压未达到主要疗效终点,重创行业信心。

SYMPLICITY HTN-3的临床数据显示,临床试验招募了535名顽固性高血压患者,它们的收缩压为160 mmHg甚至更高,有三分之二的患者接受了肾动脉射频消融手术,而有三分之一的患者作为对照组,接受了假手术。两组均接受最高耐受剂量的三种或三种以上降压药(包括利尿剂)的治疗方案。

临床结果显示,手术组的患者收缩压下降了14 mmHg,而假手术患者的收缩压下降了12 mmHg,肾动脉射频消融对于顽固性高血压的治疗疗效受到了质疑。

在遭遇失败后,RDN行业经历了一轮分化。行业领头者美敦力在未达到疗效重点后,很快转眼就开始改进产品,布局了新的临床试验。也有很多巨头选择了放弃退出这一市场。

回顾美敦力当年的失败,已经有诸多文献总结了当初失败的原因。

造成手术未到达临床终点有着诸多要素,其中的关键包括术后的临床控制不佳,医生的操作熟练度不高、消融点的减少与不彻底、单一/未优化的消融器械等。

经过一番波折,RDN这个热闹的市场留下的玩家不算太多,除了不放弃的美敦力外,还有来自美国的公司ReCor Medical,以及以色列的一家公司SoniVie。