惠民保迎来首个规范，“共保体”模式或成主流！

11月20日，有媒体报道，银保监会面向银保监局、保险公司和中国保险行业协会下发了关于征求《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》意见的函（以下简称《征求意见稿》），为“惠民保”业务发展指明了方向。

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《征求意见稿》迅速在网络上引发热议，从业者们第一时间对城市惠民保的未来进行了各种推测。有一些声音认为，这份函是监管层对惠民保首次发声划出红线。但其实，在动脉网看来，该政策为惠民保的规范发展指明了方向，旨在解决如何将“惠民”理念真正落实并保证可持续运营，发挥市场机制作用服务民生保障，构建多层次医疗保障体系的建设。

惠民保，是在社会医疗保险的基础上，建立的一种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度。据统计，2015年到2019年，我国医保基金结余率从15.6%加速下降至4.5%，赔付压力较大，以补充医疗保险为底色的惠民保应运而生。今年3月，中办、国办提出构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，一举点燃城市惠民保。

动脉网整理公开数据发现，截至10月末，全国共有超过70个城市推出了城市惠民保，参保人群在短短数个月间从数十万增长到超过2600万，总保费收入超过10亿元。

新规为“惠民保”指方向、立规范

梳理《征求意见稿》具体条款后，我们发现，这份规则是监管聚焦目前惠民保产品可能存在的公信力缺失、科学定价机制缺位、顶层设计缺席的3大主要矛盾，希望用监管的力量让城市惠民保险更健康、持久的发展。

首先，提升公信力、顶层设计是必要基础。对于惠民保而言，部分产品在一定程度上存在的政府角色不清晰、保险公司盈利困难、产品同质性严重、价格战、缺少风险提示等问题，让惠民保一边攻城略地，一边受到质疑。属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，切实保护消费者合法权益，维护正常市场秩序。

《征求意见稿》中提到属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，切实保护消费者合法权益，维护正常市场秩序，还提出重点查处“保障方案缺乏必要的数据基础；虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔”的规定，一旦落实，可以在一定程度上改善人们对城市惠民保的观感。

第二，落实科学定价是参保群众“惠民性”落到实处的本源。惠民保具有广覆盖、低定价、高保障的特点。其中，低定价是显著优点，也可能成为隐忧。一位从业者告诉动脉网，目前，城市惠民保价格战已经进入白热化阶段。一方面，更低保费的产品，在城市抢夺中往往更具竞争力；另一方面，多地出现多款城市惠民保同步上市的状况，不同保险公司为了抢夺城市中有限的市场份额，也会压低保价。

《征求意见稿》中关于重点查处“保障方案缺乏必要的数据基础；参与恶意压价竞争”的规定，或将推动城市惠民保规范定价。

第三，稳定、专业、规范的服务能力，是持续运作的关键。惠民保兼具商业性和政策性，一方面，其多方参与的运作特点，要求发起方具有较强的资源整合和流程管控能力；另一方面，惠民保纳入健康和带病人群，则涉及更复杂的精算需求，和更高效的健康服务体系支撑。这些无疑都对平台综合服务能力提出了极高要求。

对此，《征求意见稿》明确规定，保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，具有与开展业务相适应的信息系统，并应通过具备资质的互联网平台接受在线投保。此外，通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

“这（惠民保）是一项创新业务，大家都有一个共同的出发点，就是把好事办好。对于监管部门来说，它的职责是既要鼓励创新，又要维护消费者权益。所以，此次出台《征求意见稿》，监管部门旨在亮明态度，厘清主要矛盾和关键问题，加强监管力度，对金融创新进行规范与引导，让惠民保险业务更加健康的发展。”相关部门人士告诉动脉网。

多地探索“共保”模式

实际上，在《征求意见稿》发布前，惠民保就几经迭代。无论地方政府、保险公司还是保险平台，都有动力把惠民保做成一项切实有效的可持续医疗创新支付方案。具体而言，作为填补基本医疗保险与商业保险保障细缝的产品，普惠保险的设计和运营也应能补足这两种保障方式存在的补足。也即是说，惠民保应当在满足提升扩大保障水平、升级健康管理的同时，降低投保门槛以提升参保率，增加覆盖人群。

动脉网注意到，越来越多的城市在惠民险承保公司的选择中，采用了共保保险的方式。例如京惠保、津惠保、渝惠保、齐惠保等。其中，“淄博齐惠保”是国内首个由医保局进行顶层指导，在产品设计之初便确立打造由医疗保障局指导、银保监局监督、互联网平台统一运营和多家保司联合承保的“共保体”模式。参与共保的保险公司少则2~3家，多则十余家。不过，目前为止，采用共保保险模式的惠民保仍为少数。

共保保险类似于协作型联营，或合同型联营，是一种松散的、通过共保协议来约定各方的责权利、继而共同营运的经营模式，在国内保险公司之间比较常见。通常会有主承保公司，负责出具保险单、统一收取保险费、分配保险费 、对保险事故先行支付保险金，参与共保的保险公司再按共保比例摊回各自应支付的保险金。

一位从业者告诉动脉网，共保保险是城市惠民保一种比较理想的承保方式，“这样一方面可以汇聚多方力量，包括整合线上、线下、院内、院外的医药、医疗和渠道资源，为投保人提供足够保障，另一方面能够分散风险，提升参保率。”

行业内有精算师表示，参保率将直接关系到产品的整体赔付情况，若参保率过低，保险公司无法避免亏损，无法长期经营此类业务，产品持续性面临挑战；若参保率较高，但赔付率过低，则会在“惠民”性上受到质疑。

不过，这位从业者也表示，共保保险对发起方、共保协议等的要求较高，尚处于发展的初期，细节性的权利、义务规定还需要在实践中验证和修正。

案例解读：腾讯微保积极输出惠民保险解决方案经验

近日，由腾讯微保作为独家平台推出的“淄博齐惠保”结束投保，参保人数达121.36万，其中60.4%通过家庭投保方式参保，首年参保率高达28.32%，创下2020年城市惠民保险居民自费参保率新高。“淄博齐惠保”开创了医疗保障局指导、银保监局监督、互联网平台统一运营和多家保司联合承保的“共保体”创新模式，它的成功或为惠民保运作提供了一种可资借鉴的范本。

今年8月以来，微保提出三年打造 “百城惠民健康保障计划”，腾讯成为最早涉足城市惠民保险领域的互联网巨头。此后的近4个月，腾讯微保已在30多个城市上线城市定制惠民险。

从“东莞市民保”实现参保人数破百万，“淄博齐惠保”确立“共保体”模式、首款省级“共保体”模式普惠险“河南豫健保”上线，再到“淄博齐惠保”创下2020年城市惠民保险参保率新高，腾讯微保一个个里程碑沉淀经验后，正在勾勒探索出一套惠民保新打法。接下来，我们将通过剖析“淄博齐惠保”的运营模式，解读这套打法中的亮点。

“河南豫健保”发布上线图

出发：当地医保局进行顶层设计 

为淄博市民设计一款补充医疗保险，是齐惠保的设计初衷。在意识到单纯靠财政解决“因病致贫”问题面临难度后，淄博市医疗保障局通过前期积极调研、探讨，运用市场化思维建立了“一人有难大家帮”的社会共济制度。

“淄博齐惠保”注重科学化、合理性和快速落地。微保相关负责人告诉动脉网，从“淄博齐惠保”规划之初，淄博市医保局就深度参与其中。项目启动前，淄博市医疗保障局方面已经做了细致的市场调查，深入了解淄博市民的疾病负担和市场上主要的健康险产品后，明确了属地化特征的需求。

淄博当地相关部门考虑到惠民保险是商业保险和政策保险机制的创新融合，希望引入更多新技术、新模式，做“一城一策”定制，最终选择微保作为平台方，推动惠民保项目。项目设计中，医疗保障局根据本地居民健康情况、医疗支出、医保理赔等数据，结合基本医保参保情况，对引入商保产品的定价、保障范围等进行顶层设计指导。

具体而言，“淄博齐惠保”的“一城一策”定制化特征主要体现在报销范围和特药范围上。报销范围方面，与社会基本医疗保险无缝衔接，保障内容涵盖社会基本医疗保险范围内外的医疗费用，实现医保报销目录内外统一比例报销；特药范围方面，淄博市医疗保障局根据实际用药需求，进行精准定制。

聚力：联合12家保险公司，打造“共保体”

“淄博齐惠保”的产品设计阶段，不仅有淄博市医保局的指导，还确立了多家保司联合承保的“共保体”模式。“这也是我们探索的这种惠民保解决方案的一个亮点。”微保负责人指出。布局惠民保业务前，依托于腾讯微保平台的实力，逐步构建起广泛覆盖保险公司和参保人群的互联网保险生态。

“在设计原理方面，商业保险和社会保险的差异其实很大。”微保负责人表示，“作为专业的第三方平台，我们能够把医保局对补充医疗保障的需求，转换成对商业保险的创新需求。”将创新需求与保司资质、资源相匹配后，微保联合太平洋寿险、中国人寿、国寿财险、平安养老险等12家保险公司，并对合作保司制定统一服务标准和规则，持续进行运营。

作为“共保体”的服务平台，微保还充分发挥腾讯的优势，面向保司提供全平台承保解决方案的同时，还精准触达用户。通过统一协作、共同承保，“共保体”模式大幅度提高了承保能力，将医保机构、参保群众和保险公司这三方进行有效融合，避免单一保险公司承保所带来的一些潜在问题和风险。

“淄博齐惠保”发布会现场

落地：地方政府推动，脱贫网络托底

微保惠民保负责人坦言，“淄博齐惠保”一经推出便取得骄人战绩，离不开当地政府的深度参与与支持，“从最早医保局提供大量数据支持开始，我们在“淄博齐惠保”项目中得到的当地政府支持是贯穿始终的。”

9月25日，在“淄博齐惠保”的发布会上，淄博市副市长毕红卫现场购买了第一张“淄博齐惠保”保单，这在此前的城市惠民保项目推广中尚属首例。

淄博市政府副市长毕红卫在现场购买“淄博齐惠保”第一单

淄博市医疗保障局还将“淄博齐惠保”作为扶贫的抓手，据孙英涛介绍，对于淄博市享受扶贫政策的建档立卡贫困户，每人每年只需缴纳10元保费就可以购买“淄博齐惠保”，“10元的保单虽然不多，对于建档立卡贫困户来说，折射的是政府帮扶的一种情怀。”

在“淄博齐惠保”近2个月的推广期内，淄博市各区制定推进措施、积极响应，加快办理进度。此外，微保设计的海陆空整合营销方案，形成紧密配合，充分用好当地各类媒体广告传播资源，精准触达当地用户，让部分区县实现了享受政策贫困户的“淄博齐惠保”全覆盖。

淄博市医疗保障局为龙泰苑社区24位80岁以上老人购买“淄博齐惠保”

在孙英涛看来，“淄博齐惠保”是淄博医保局对解决因病致贫问题的常态化机制的一种探索，也是基本医疗保险制度的有益补充。

淄博市医疗保障局博山分局区医保服务中心副主任李栋（左），在山头镇卫生院向住院治疗的贫困人员介绍“齐惠保”

惠民保险健康发展5要素

腾讯微保相关负责人表示，惠民保为医保与商保的真正融合迈出了关键的一步，但前方仍有很长的路要走。监管新规的出炉为惠民保的规范发展指明了方向，但如何将“惠民”理念真正落实并保证可持续运营，仍需发挥市场机制作用服务民生保障，这也对参与主体提出了更高的要求。微保将依托腾讯亿级用户规模与科技能力，以及30余座城市的实践经验和“微保模式”整体解决方案，从惠民保的操作模式、保障责任、健康服务等层面持续发力，助力构建多层次医疗保障体系。

业内分析人士认为，根据监管最新要求及目前80多款落地产品来看，惠民保险的健康发展应具备以下几个要素：

第一，地方政府及相关部门的监督指导及增信。此前的实践表明，政府增信将直接影响用户对产品的信任度甚至参保意愿，最终影响产品的参保率。应当将惠民保的设计初衷与当地特定的需求相结合，以顶层设计定位与规范参与各方的权利、义务。

第二，重视项目运作的可持续性。惠民保产品开发应严格按照“政府主导、市场运作、自愿参保”要求，在不增加地方财政支出的基础上，为当地人民群众提供定制化、可持续的惠民保障。其中的核心是，平衡好政府、保险公司、参保人等多方关系并且服务好各个环节。

第三，强大的互联网生态支持。产品设计只是惠民保运行的第一步，如何将保障迅速送到用户手中也至关重要。因此，参与主体是否拥有系统化的营销生态以及优化投保效率的能力颇为关键。例如，在“淄博齐惠保”投保过程中，用户需要通过医保电子凭证进行身份核验后，才能进入支付环节，这种方式开发了医保电子凭证的高频次应用场景，也提升了运行效率。 

第四，以技术为核心的强大中台体系支持。惠民保往往是以城市为单位在全国落地推行，要想高效完成大体量的产品设计运营，完善的业务中台体系必不可少。

第五，构建健康生态圈的连接能力。惠民保险与医疗健康的深度结合是未来发展的重要趋势，若参与主体能够协同行业合作伙伴共同打造健康生态圈，必将为惠民保的发展带来更大的想象空间。

我们相信，政策本身并不能建立一个行业，它的作用更多是指引和监督。行业的繁荣，依靠的是在其中躬身践行者的敬畏之心和科学态度。对惠民保而言，尤其如此。

文章参考：

小城不小：“惠民保”路漫漫其修远兮

上海证券报：“惠民保”疾驰现隐忧 监管划创新红线

复旦大学中国保险与社会安全研究中：普惠保险在健康管理中的应用--基于惠民保的深度分析

作者：王世薇