个人账户改革对职工医保筹资、待遇、支付的影响（上）

职工医保建立之初，我国正处于确立社会主义市场经济和深化国有企业改革的关键时期，实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式，有利于增强参保人健康意识和社会保障功能，形成一定的费用节约效果，也有利于建立个人账户帮助新旧制度平稳过渡，推进劳保公费医疗制度改革。

但随着经济社会发展、基本医保制度的健全以及门诊统筹需要的逐步拓展，职工医保个人账户也不可避免的暴露一些问题：如资金闲置、侵蚀统筹基金支撑能力、缺乏共济功能等。越是最基层的医疗，越是患病的职工，要求改革职工基本医保个人账户的呼声就越高。

基于此，本文笔者将侧重从顶层设计角度对个人账户改革做些思考，希望能给您带来一些帮助。

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个人账户改革与适合的医疗保障范围

实现劳保公费制度到职工基本医保的平稳过渡，个人账户早已完成历史使命。累计结余越滚越多，当期余额快速增长，职工个人账户构成职工基本医保基金的重要份额。个人账户改革，首先需要解决每年结余一千亿带来的闲置问题，其次是累计结余用多少年消解、如何管用高效。

以结果为导向，改革肯定不能使职工基本医保筹资受到负面影响甚至发生较大波动，还要兼顾将个人账户改革以后的职工基本医保待遇统筹提升到更高水平。个人账户改革既要为每个账户所有者负责，更要为职工基本医保制度建设负责。

我们可以用甲方和乙方的概念做一个比喻：职工基本医保的三亿多参保人是自己个人账户余额资金的所有者，是甲方。职工基本医保个人账户改革方案的研究者、决策者站在为参保人服务的角色，是乙方。数据信息时代，乙方有责任对甲方消费个人账户的途径、原因、未来需求做调研分析，使改革握实方向与细节。

职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用，只能用于定点医药机构，禁止用于医疗保障以外消费支出。

改革开始前，部分地方已试点个人账户从支付本人医疗费扩大到支付家属医疗费，从购买药品扩大到购买医用耗材。四川从2019年3月开始扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用人群，除职工本人使用外，扩大到配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员互助共济。

适合的医疗保障范围内，有的参保人用个人账户余额资金支付本人医疗费、药费，既是刚需，又合理。当参保人用个人账户余额资金支付家属医疗费、医用耗材时，可能很快用完了。不管个人账户改革开没开始，参保人有权随时按用途规定支配余额，只看他是否愿意这样做。

《社会保险法》明确规定，应由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。国家已将0－6岁儿童、孕产妇、高血压糖尿病患者、65岁以上老年人及部分肿瘤高危人群的健康体检以及0－6岁儿童和其他重点人群预防接种纳入公共卫生，由财政给予经费保障。

在国家医保局及财政部印发的《欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》中规定：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的，属于欺诈骗保行为。有人的地方就有江湖，就可能发生欺诈骗保，就要管好救命钱。

考虑到我国现阶段经济社会发展水平和医保筹资能力还很有限，基本医保当前必须坚持保障基本。所以说，个人账户改革必须坚持就事论事、实事求是，不把医疗保障范围复杂化。用职工群众最好理解的方式，把个人账户结余资金按职工群众选择换轨到统筹共济的新轨道上。

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个人账户改革与既有的医保筹资成果

职工基本医保个人账户累计结余超八千亿，占职工基本医保基金累计结余的近四成，部分省市个人账户累计结余甚至超过其统筹基金数据。这么大一笔资金，粗略平均到参保人数的话，人均不到三千元。有人连续积累了二十年，有人才参保几个月。这一笔财富的要义很不简单。

个人账户余额在职工基本医保制度以内，是按法定原则缴纳的，真正决心要做改革，就要对过去的二十年和以后很多年负责。不能随便、不能草率、不能打发。我本人作为职工基本医保的参保人之一，建议改革的研究者、决策者要为拿来这笔钱、项目管理这笔钱有谨慎把握。

职工基本医保个人账户余额就是现成可以使用的医保筹资成果。个人账户改革成败与否，还看具体改革启动以前的设计目标和坚强决心。比如：给参保人清晰的提高待遇的预期；明确承诺新的合理运行机制；在自愿参与门诊统筹共济项目模式下，参保人可随时拿回所有余额。

按照一般惯例，各级财政为促进个人账户改革稳定推进，在起步期可能配套一些预算资金支持，这对吸引参与是一种信心加持。不管有没有类似支持，应让参保人意识到：第一，在个人账户余额发挥应有作用这件事情上可以等、靠、要。第二，个人账户余额不同，待遇不同。

让职工群众明显感受到个人账户余额既可以马上取用，又可以长期留用，留用一定有用，个人账户改革的风险降低了、目标和重点更突出。以一位六十岁男职工举例，其个人账户余额积累了二十年，其在退休以后免费享受医保待遇，其未来医保待遇需求肯定将会进一步增加。

假如六十岁男职工这一最敏感人群都愿意把个人账户余额留给改革继续运行，那么五十五岁、三十五岁的参保人群大概也会这么选择。改革一定要注意的是，要对每个人拥有的个人账户余额在未来的使用和扣除做到相对公平。如参保人将来身故，他的个人账户余额仍要退还。

把个人账户余额近似的看为参保人向职工医保专项项目的一项专门借款，逐年逐人从个人账户余额中支取个人所选的每一档门诊共济保障“参保费用”，特事特办、专业事情专业精算。职工基本医保作为法定非营利社会保险，能平价于民，则造福于民，可局部探索以支定收。

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个人账户改革与更高的医疗保障水平

文章开篇时提到个人账户的研究者、改革者要多做调研，发现个人账户已用资金去哪了。我们为什么这样做呢？一是“知其然，问其所以”，提防已发生、将发生的任何欺诈骗保行为；二是“知其然，问己如何”，搞清楚职工群众在门诊共济保障上紧缺什么、较高保障水平要给什么。

我们首先想到的是：门诊慢病和特殊病补偿、门诊高血压糖尿病用药保障。这两项措施非常惠民，有效提高了群众用医用药可及的安全感。从这两项措施开始，提升职工医保的门诊待遇水平还需要扩病种，比如慢性肺阻塞、其他特殊病。也需要扩病例，比如职业病、尘肺病。

职工基本医保的门诊待遇水平凭借个人账户余额共济保障变得更高、管用高效。居民基本医保如果攀比待遇，就需要多筹资，城乡群众多缴费能不能行、愿不愿意？主要看职工基本医保个人账户改革是否透明、效率是不是很好。如果做到位了，倒过来可促进居民医保缴费。

反过来看，假如我们现在采取对职工基本医保个人账户余额放松不管的态度，任所有参保人随意、草率购买体检、预防接种、商业健康保险等，又没有改革预期和舆情的引导，就可能产生职工基本医保基金瞬间“瘦身”十分之四的危险，也可能给居民基本医保提高缴费增添麻烦。

最后，虽然职工个人账户余额是风险最低的风险资产，但职工基本医保个人账户改革仍然是一项需要长期治理的工作，要重余额、建机制、提效率。伴随深化医改任务，职工医保待遇需要完善，要结合个人账户余额，释放红利给门急诊保障。了解群众需求、逐步扩围待遇、明确更大预期，三步走才能更好的进行改革。