科技赋能健康险 医疗健康领域新风口

2019已然步入尾声，这一年，于很多行业而言，真的太难了，风口已过、资本市场进入寒冬期、大环境急速骤变、市场定位不再相符，纵然心有不甘也只得匆匆离场，然而，健康险却风头正盛，2020年的它可能会触及万亿级。

“商业健康险应该成为社会医疗保险的一个减压阀”

根据银保监会数据，2012年国内健康险保费收入仅为862.77亿元，两年后，这个数字将近翻了一番，2014年的健康险收入达到1587.18亿元，2018年则达到了5448.13亿元，健康险的年复合增长率（CAGR）超过35%，今年前三季度，健康险业务原保费收入高达5677亿元，同比增长30.90%，超过了去年全年保费收入总和。根据增速预计，预计2020年健康险的市场规模将突破万亿。

同时，政策也在不断“加热”健康险，今年11月12日，银保监会公布《健康保险管理办法》，首次将医疗意外险纳入健康险范畴，至此，健康保险主要包括“医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等五类。这亦是首次将健康管理以专章写入，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，该《办法》已于2019年12月1日起施行。

健康险不断加速发展的背后，事实上是现阶段的社会保障供给能力远不能满足人民快速增长的健康保障需求，即使我国用最短的时间建立了世界上最大的基本医疗保障网，城乡居民基本医保财政补助和人均基本公共卫生服务经费补助标准也在不断提高，最新一年的个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到了28.6%，达到历史最低水平。“然而，相较于欧美、日本等发达国家，我国个人卫生支出字符比例依然很高。”在日前举行的众安保险2019开放日上，全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳表示。

近年来，提升医保资金支出效率、实行医保控费是政府医疗改革的方向。在2018年的国务院机构大改革中，国家医保局组建成立了，其使命便是“医保控费”和“三医联动”。

在此趋势之下，不断强调发展商业医疗健康险来发挥医疗保障补充的作用，似乎成了改革当前支付困境的一个妙方。

“希望商业健康险能社会医疗保险的一个减压阀，以一种普惠的形式。”张琳说道。“保险为何要走向普惠，因为保险本身的出发点是互助供给，如果只是做高端医疗，这就违背保险的初衷，且就现阶段而言，中国有太多的人口没有获得充足的医疗保障，要不然也不会产生相互保、网络互助众筹，所以保险应该加入到普惠行列。”

保险要如何才能够普惠？在张琳看来，要做到普惠就必须要有科技赋能，科技是健康险打造普惠特质一个根本驱动力，只有通过人工智能、大数据等形式的科技赋能，才能带来更多的产品细分，最终了解客户只所需，提升客户粘性。

“健康险相较于其他险种有自身的特殊性，其涉及‘医、药、保、健’多个环节。关乎医疗服务、数据、健康管理等内容，而现在一些商业保险公司因为缺乏对数据的充分研究，开发产品多半聚焦在一些优质群体，比如开发的产品都是针对50岁以下的群体，但真正需要健康保险保障的大部分都是在50岁以上的中老年人，但这类群体却被保险公司摒除在外。还有就是在商业健康险行业，同质性产品太多，产品定价不科学，这些都是因为缺乏数据造成的，也就是缺乏全行业的数据共享。”

由此，张琳认为：“商业健康险的未来趋势一定是和科技相结合，如果哪家保险企业能够站在这样的前沿阵地上，那么必定是站在了风口上。”

科技贯穿众安保险整个业务流程

自2015年尊享e生正式上线，后经过14次更迭，直到今年7月上线的“尊享e生”优甲版（主要面向甲状腺结节人群，并支持甲状腺术后病情稳定的患者申请投保），众安保险就选择了站在这样一个风口。

众安保险高级副总裁兼健康险事业部总经理曾卓表示：历经四年，‘尊享e生’总能给用户带来新的惊喜，从最初的只保障癌症到覆盖更多的重大疾病，从 ‘重疾绿通’到增加医疗垫付，我们不断把服务进一步升级和迭代，为客户实现个性化定制方案，使得用户可以在发生相应需要时就能得到最充足的保障，而在这种为大家提供充足、创新的保障的背后是众安‘保险+科技’的双引擎策略在发挥作用。”

据医谷记者在现场了解，近年来，为深化科技在核保过程中的应用，提高核保效率和核保质量，众安保险在线上核保过程中采用了智能核保和风控筛查技术，以此提升核保流程的智能化、便捷化和专业化水平。

所谓智能核保即通过智能问卷可以让部分不完全满足产品健康告知要求的次标体人员也有了购买高性价比保险产品的机会。“过去的线上核保，用户进行健康告知后，只有 ‘Yes or No’ 两种结果,但是现在采用智能问卷后，对于不确定自己的病史是否符合投保条件的客户，只要通过详细的疾病、症状异常的多层回答就可以得到不同的个人专属核保结果，且整个核保过程基本在1分钟内就可以完成。智能问卷不仅效率非常高，而且可以消除客户和保险公司之间信息不对称的问题，使得整个核保过程更透明，大大提升了用户体验。”曾卓介绍道。

而风控筛查则主要结合内外部数据进行风险识别，主要是针对客户的历史投保及就诊或理赔情况进行查询筛选，通过了解客户是否有投保过高保额意外险或重疾险，判断是否有逆选择风险；通过对客户是否有慢病重疾史，是否发生过高频或高额住院医疗理赔的查询，判断其是否满足重疾或医疗险类产品的投保条件，风控筛查系统有效筛选过滤了部分高风险用户，降低了业务经营风险。

曾卓表示：“智能核保和风控筛查都属于智慧核保建设的有机组成部分，通过大数据、人工智能、区块链和物联网等技术的运用，搭建智能核保和风控筛查系统，一方面有助于提升用户体验和公平性；另一方面可有效实现多维核验和智能预警，提升核保质量、控制业务经营风险。

除了核保环节，在众安保险的理赔流程，科技应用同样贯穿，曾卓在现场举例，：比如录入环节，OCR技术（光学字符识别）经过多年的发展现在已相当成熟，可以极大释放录入人力，但医疗文书因为标准化程度较低，一直很难突破，现在我们通过医学知识图谱以及深度学习模型构建，实现了医疗文书的智能解构，不但可以提高录入环节效率，也为审核的进一步自动化打下了基础。科技应用让理赔更加便捷，也让保险产品真正做到有速度有温度。”

另据曾卓透露，于今年7月获得互联网医院拍照的众安互联网医院正式上线，新上线的众安互联网医院已对全网用户开放“一元诊”活动。年底之前，在众安互联网医院看病就医，不分就诊科室，无论医生职称，均可以1元的超优惠价格在线问诊。

“互联网医院会将成为众安大医疗健康生态的新连接器，有效连接起医院、体检中心、可穿戴设备、康复机构、预防接种机构、药品批发零售、护理机构、基因检测、医疗平台……链接众多生态合作伙伴，共同构建生态圈，为用户提供更优质的医疗服务与健康保障。”曾卓说道。

暖哇科技用科技打造一体化健康服务闭环

众安保险的科技赋能还在不断延伸。

2018年10月，上海暖哇科技有限公司（以下简称“暖哇科技”）作为众安保险在大健康领域的重要布局正式成立，众安保险CEO及众安科技执行董事姜兴曾表示：众安自成立以来就以“保险+科技”双引擎驱动，专注于应用新技术重塑保险价值链，而健康险一直是核心发力点。希望暖哇科技独立发展后，可以承载众安在健康险飞速发展历史中积累的技术能力和宝贵经验，为行业发展创造价值。”

如今，距离其成立仅一年有余的时间，事实证明，暖哇科技未辜负众安的期待。

截止目前，暖哇科技已经对接超过1100家医院，覆盖28个省，并同步对接了10余个省市的医保和卫健委平台，包括第三方的大数据平台。值得一提的是，在资本口袋逐渐捂实的情况下，暖哇科技还于今年8月获得由红杉中国领投的亿元天使轮融资。

同时，在众安先天技术因子的影响下，自成立以来，暖哇科技就希望以数字化科技赋能健康保险价值链，因为暖哇科技CEO卢旻同样认为：“健康险对科技有着很强的依赖特征，这个赛道谁率先掌握了最好的健康险科技，谁就掌握了健康险发展的金钥匙，这是跟其他保险赛道非常不一样的地方。”

科技如何支撑健康险的整个业务链条，卢旻具体说道：在产品设计阶段，需要的支撑是定价和医疗服务，这时科技可以从大数据层面赋能，从医疗服务能力方面进行赋能；在产品销售阶段，科技需要支撑的是风控和渠道，这时科技可以做到的是客户的风险识别和渠道的连接，包括渠道的风险识别；在运营阶段，需要的是科技化的运营，包括秒级承保、极速理赔，等等。对于系统支持，现在的健康险需要的是一个高能的系统支撑，所谓高能即涵盖了数字化能力、互联网业务管理能力、专业医疗知识能力。”

那暖哇科技怎样以科技驱动业务发展，据卢旻介绍：“我们提供从保险产品联合开发销售到智能运营，再到健康险系统平台的完整的业务链条，对健康险科技来讲，其基础就是数据，可以说下一代健康险科技数据是必需品，所以暖哇科技从一开始最着力解决的就是数据通路的问题，并进行相应的赋能。首先是产品方面，通过大数据分析帮助保险公司做相关定价和销售风控；其次是健康险运营，主要涉及到核保和核赔，核保主要是跟大数据进行整合，通过暖哇的核保风控引擎，来判断投保用户的风险级别，并且把投保建议给到商保公司。在核赔方面，则主要是通过医疗数据的直联来取代人工录入，再联合强大的智能风控系统，帮助保险公司识别理赔风控端的问题，再次是健康险系统方面，基于众安的技术能力，把医疗知识图谱、健康风险模型等一些非常专业的健康险领域数据绑定到系统中，使得系统不仅能支撑用户的日常运作，还能对业务进行赋能。”

截止目前，暖哇科技已拥有非常完整的医疗知识库，覆盖全国的社保目录、保险规则、风控标签，知识库的规模超过2600万，同时针对心脏病和肝癌两种重大疾病，暖哇科技的医疗知识谱把诊断、药品、诊疗、手术、材料相互的关系以医疗知识三元组的方式识别出来，这样的记录累计超过550万。

在健康风险模型方面，暖哇科技通过把各个维度的医疗数据跟各类健康险进行风险匹配和映射，这中间不仅可以为保险公司识别出优质客户，还可以为保险公司挑选出可以投保的次标准体。在理赔风控方面，可以通过完整的医疗数据库对既往症和欺诈风险进行识别和管理，同时，还可基于医疗知识图谱等来识别不合理就医和不合理的用药现象，迄今为止，暖哇科技通的理赔风控规则已超过200条。

“通过科技+数据赋能，我们对某健康险产品现在已实现月均有效减损超过300万，这在极大程度上肯定了科技的价值，暖哇科技将继续运用尖端科技将数据生态与传统服务揉合，在健康险各个环节实现更多优质服务的进一步提升。” 卢旻最后表示。